Online aanmelden

U kunt zich telefonisch aanmelden (024-3223435) maar ook kunt u online uw aanmelding doen via onderstaand formulier. Wij zullen dan binnen enkele werkdagen contact met u opnemen en samen met u een afspraak inplannen.

Nadat u op de knop ‘verzenden’ heeft gedrukt ontvangt u een automatische ontvangstbevestiging op het door u ingevulde e-mail adres.

 

Uw naam:
Straat en huisnummer:
Postcode :
Woonplaats :
Telefoon :

Geboortedatum(dd-mm-jjjj):

E-mail :
Huisarts :

 
Heeft u eenverwijsbrief voor generalistische basis GGZ ?:

   

Zorgverzekeraar *:
Polisnummer:    
BSN (Burger Service nummer, 9 cijfers)*:  
 
 

 

Hier heeft u ruimte om opmerkingen te plaatsen:
Ik ga akkoord met het versturen van deze gegevens over internet

ja of nee*: